Comment gérer les programmes pour maximaliser l'accès et la qualité : les enseignements tirés des interventions sur le terrain |
Le présent article s’adresse aux dirigeants des programmes et aux agences des bailleurs de fonds responsables de l’affectation des ressources aux programmes de prestation des services. Nous y proposons des directives sur les mesures requises pour l’amélioration des services de santé reproductive et de survie infantile. Ces directives se fondent sur l’expérience acquise sur le terrain par les membres du sous-comité Gestion et Supervision de l’Initiative MAQ (Maximisation de l’accès et de la qualité) de l’USAID. Elles sont le résultat de multiples discussions, dont un forum électronique modéré, organisées au cours des trois dernières années. Nous reconnaissons qu’il reste encore beaucoup à apprendre en ce qui concerne le renforcement de la qualité des services par la gestion et la supervision, mais nous sommes encouragés par l’attention de plus en plus marquée portée à ces questions importantes à l’échelle mondiale.
Le présent document se concentre sur la qualité des soins et son impact sur l’ensemble des populations requérant les services. L’accès aux services est en effet une dimension cruciale de la qualité : un programme qui offre des soins de grande qualité à ses clients individuels mais oppose des obstacles à d’autres ou ne parvient pas à toucher les personnes dans le besoin ne peut être considéré comme un programme de grande qualité. Un programme de qualité se doit d’offrir à ses clients actuels et potentiels l’accès à toute une gamme de services correspondant à leurs objectifs en matière de santé de la reproduction.
C’est pourquoi les questions et les stratégies évoquées dans ce document en ce qui a trait à l’amélioration de la qualité s’appliquent également à la question de l’accès.
Notre article commence par un rappel des principes clés de la qualité des programmes devant être compris à tous les niveaux. Nous nous concentrons ensuite sur les mesures qui doivent intervenir aux niveaux des dirigeants des programmes nationaux et des districts, des installations et des communautés pour améliorer la qualité des programmes de santé reproductive et de survie infantile. Nous concluons par une discussion des incitations susceptibles de rendre hommage aux initiatives d’amélioration de la qualité ou de les motiver.
La qualité des programmes n’est pas une caractéristique automatique ; ce sont les responsables, à tous les niveaux, qui doivent en faire constamment la promotion par leurs paroles et par leurs actions. Ceci exige des investissements visant à améliorer la qualité et une approche axée sur les clientes.
Une amélioration de la qualité d’un programme exige des investissements dans les ressources humaines et dans les systèmes, une meilleure utilisation des ressources disponibles, et l’application d’une approche «axée sur le client» tant vis à vis des clientes que vis à vis des membres du personnel.
S’ils souhaitent améliorer la qualité des programmes dont ils sont chargés, les responsables doivent veiller à l’élaboration de stratégies et de systèmes adéquats à tous les niveaux de programmation. Il convient d’investir de manière systématique et continue dans ces changements pour que toute amélioration ainsi obtenue perdure.
De manière traditionnelle, les investissements pour le renforcement de la qualité ont avant tout porté sur les intrants matériels et la formation des membres du personnel. Nous savons maintenant qu’il est également nécessaire d’investir dans les processus - c’est à dire la manière dont sont utilisées les ressources. Plus spécifiquement, les responsables ne peuvent pas seulement promettre verbalement de renforcer la qualité ; ils doivent faire suivre leurs engagements verbaux d’actions concrètes pour que le système tout entier soit propice à la qualité. Ces mesures peuvent inclure, entre autres:
Ces efforts doivent porter non seulement sur les normes techniques des soins mais aussi sur les besoins et les désirs des clientes.
Lorsqu’ils à améliorer la qualité des services, les responsables doivent apprendre à identifier les incompatibilités de ce qu’ils encouragent, et à les résoudre. Les chefs de service à tous les niveaux doivent équilibrer leurs désirs pour des résultats quantitatifs et leur concentration sur la qualité. Ils doivent éviter que les objectifs quantitatifs, lorsqu’ils sont exprimés en tant qu’objectifs pour les prestataires de services, n’introduisent des pressions indésirables ou ne soient en contradiction avec la qualité. Ils doivent indiquer leur conviction que la qualité, telle que la percevront les usagers, contribuera à un renforcement de l’accès aux services, à une meilleure utilisation de ces derniers et à des taux d’usage continu plus solides. Un engagement résolu à l’objectif d’amélioration de la qualité débouchera sur un accès élargi aux services pour les clients, et à un meilleur degré de satisfaction de leurs besoins, autant de facteurs qui contribuent à atteindre les objectifs démographiques de longue durée.
L’un des principes fondamentaux de la gestion axée sur la qualité exige que l’on se concentre sur les besoins des hommes et des femmes qui utilisent les services, et ceux qui sont susceptibles de le faire à l’avenir. Ces utilisateurs actuels et potentiels doivent être considérés comme des « clients » : des personnes ayant leurs propres attentes en termes de qualité, leurs propres besoins et le droit de décider par eux-mêmes s’ils veulent ou non recourir aux services de santé reproductive.
Les clients - à l’intérieur et à l’extérieur de l’organisation - sont au cœur même de la qualité des programmes.
(1) Droits des clients
Besoins des prestataires
Cette approche axée sur le client offre également une nouvelle perspective à la gestion des programmes : les prestataires de première ligne sont également considérés comme des client dans le contexte général du système de prestation des services. En qualité de clients internes, les prestataires de services ont besoin d’une supervision et d’une gestion qui appuient leurs efforts, de fournitures adéquates et disponibles en temps voulu, et du développement et de l’amélioration des aptitudes.
L’approche axée sur le client est incarnée dans le Cadre des droits des clients et des besoins des prestataires (voir page précédente) de l’IPPF ; ce cadre traite des besoins des clients internes et externes. Il s’agit d’un document fondamental de référence pour une gestion de qualité des programmes de santé reproductive et de survie infantile.
Les professionnels ont un rôle essentiel à jouer au niveau de la définition technique de la qualité. Ces définitions ajoutent une spécificité technique aux attentes souvent imprécises des clients en matière de sécurité et d’efficacité, de choix informé et même de confidentialité. Ces définitions doivent être codifiées et communiquées dans le cadre des normes et standards, qui doivent énoncer clairement la qualité attendue au niveau des employés pris individuellement et des sites de prestation des services.
En termes opérationnels, qualité implique la fourniture constante de services qui satisfont tant aux attentes des clients qu’à celles des professionnels dans les limites des ressources disponibles. Il est essentiel d’accepter les contraintes qui existent en matière de ressources. Même le programme le plus modeste au monde peut faire des progrès en termes de qualité en utilisant les maigres ressources à sa disposition tant que le programme vérifie, enregistre et communique tant les besoins de ses clients que ses normes professionnelles.
Les employés des programmes à tous les niveaux, de même que les clients, doivent se mettre d’accord quant aux objectifs de qualité du programme. Ils doivent alors déployer des efforts constants pour améliorer la qualité du programme - sans se laisser décevoir s’ils ne parviennent pas aussitôt aux niveaux de qualité qu’ils recherchent. Comme l’indique le diagramme ci-dessous, tout le monde a un rôle à jouer, du niveau du programme national au niveau de la communauté. Dans la présente section, nous verrons comment assurer une gestion axée sur la qualité, en mettant l’accent sur les mesures que doivent prendre les dirigeants des programmes nationaux, les cadres moyens, les membres du personnel des installations et les clients.
Il convient de gérer la qualité de manière holistique, grâce à des services intégrés et à des améliorations systématiques de la fonction de gestion.
Les interventions isolées pour renforcer la qualité, quelle qu’en soit la solidité individuelle, ne pourront provoquer un changement au sein de l’organisation ou donner à l’ensemble du système une orientation axée sur le client. L’amélioration de la qualité exige les mesures suivantes:
Il n’existe pas d’approche unique à l’amélioration de la qualité. Certaines des approches communes (dont quelques-unes unes associées à des agences de coopération spécifiques) sont les suivantes :
Ces approches ne sont pas mutuellement exclusives, en fait plusieurs d’entre elles (par exemple l’assurance de la qualité) comprennent des éléments de plus d’une approche. Les points communs entre les différentes approches sont plus nombreux que les éléments qui les séparent. C’est ce qui permet aux agents de terrain d’appliquer une approche unique ou des éléments de plusieurs approches, selon ce qui semble le plus approprié et le plus faisable dans leur propre contexte. Il convient de ne pas utiliser comme excuse à l’inaction une incertitude quant à la manière d’appliquer ou de combiner les approches.
Il n’existe pas un point de départ unique ou idéal pour commencer à s’attaquer au problème de la qualité. Certains programmes commencent au niveau des autorités nationales chargées des programmes, alors que d’autres démarrent au niveau de quelques districts ou de quelques cliniques, en partie suivant les motivations et les financements disponibles. Les systèmes décentralisés procèderont parfois différemment des systèmes à fort degré de centralisation. Pour finir, la meilleure chose à faire consiste à lancer l’effort visant à améliorer la qualité, au(x) niveau(x) de programmation qui semble(nt) prêt(s) à agir. On trouvera ci-après une liste des mesures devant être prises dans l’ensemble du système par les responsables des programmes au niveau national, par les responsables intermédiaires au niveau du district (ou de la région), par les prestataires et par le personnel au niveau de l’installation elle-même, et par les utilisateurs au sein de la communauté ciblée.
Au niveau du programme en général, les responsables on un rôle important à jouer: il s’agit d’établir un climat concentré sur la qualité. Et cela doit être fait par la formulation d’une vision définie par des stratégies et des normes, l’élaboration de lignes directrices et la reconnaissance des acquis en termes d’amélioration de la qualité. Ces diverses tâches exigent des responsables qu’ils définissent la structure organisationnelle de l’effort d’amélioration de la qualité. Chacune de ces responsabilités est évoquée ci-après.
Les responsables des programmes donnent le ton, fournissent les ressources nécessaires, et récompensent ceux qui prônent la qualité.
Formulation d’une vision. Les responsables des programmes doivent fournir à la fois la direction morale et le soutien matériel requis à l’effort de promotion de la qualité. Ce double rôle exige la formulation d’une vision de la qualité et la promotion de cette vision dans l’ensemble de l’organisation (ou du programme) à tous les niveaux et pour toutes les fonctions. Au nombre des mesures spécifiques que doivent prendre les responsables figurent les suivantes:
Elaboration de lignes directrices. L’initiative MAQ a fourni une orientation précieuse sur le processus de développement des lignes directrices (pour un résumé de la conférence de mai 1998 sur la question, voir http://www.intrah.org/quality/ guidelines/index.html)(2). Une fois développées, les lignes directrices et les normes doivent être disséminées à tous les niveaux et par le biais de plusieurs canaux, y compris au niveau de la formation et de la supervision. Il est important de se souvenir que les normes et les lignes directrices doivent servir de base aux activités de formation et de supervision. Les responsables doivent s’assurer que les normes et les lignes directrices sont communiquées par le biais de:
Reconnaissance des résultats. Les responsables doivent prêter une attention toute particulière aux améliorations au niveau local, pas seulement pour récompenser les personnes et les équipes de leur travail acharné, mais aussi pour identifier les améliorations prometteuses qu’il convient de reproduire. Ces comportements doivent montrer à l’ensemble du système que:
Dans la suite de ce document, nous présenterons des exemples de la manière de récompenser la qualité et les efforts déployés en vue d’améliorer la qualité.
Définition de la structure organisationnelle. Un débat fréquent au niveau des responsables concerne la structure organisationnelle nécessaire à l’appui de l’assurance de la qualité. Plus précisément, la qualité exige-t-elle une unité de programme spécialisée avec un directeur et un personnel spécifique, ou vaut-il mieux la gérer sous forme de responsabilité universelle sans la doter de sa propre structure ? Il n’existe pas de manière scientifique de répondre à cette question, mais le consensus reconnaît que la qualité exige une visibilité et une direction spécialisées, de même qu’une affectation claire des rôles et des responsabilités au niveau des interventions d’assurance de qualité.
Le plus souvent, le leadership émane d’une personne inspirée (quelle que soit l’organisation concernée) plus que d’une unité bureaucratique. Cependant, la structure organisationnelle la plus efficace pour garantir la qualité semble évoluer au fil du temps. Par exemple, au moment du lancement des activités visant à améliorer la qualité, certains responsables estiment qu’il est bon de mettre en place une unité spéciale (voir l’exemple de l’Ouganda en page suivante). Au fur et à mesure que le programme évolue, le maintien de la qualité devient souvent une responsabilité partagée, incorporée dans les descriptions de poste et les rôles existants. Tout au long de ce processus, il est essentiel que les responsables appuient les efforts à l’appui de la gestion des changements susceptibles de faciliter l’adoption de nouvelles idées et de nouveaux schémas de comportement.
Le travail des équipes de gestion au niveau des districts est d’aider les prestataires de services à mieux faire leur travail. Ceci exige la mise en place de systèmes de gestion de soutien ainsi que de méthodes facilitant la résolution des problèmes éventuels. Tout comme les responsables des programmes au niveau national, les équipes au niveau des districts doivent savoir reconnaître tant la qualité que les efforts d’amélioration de la qualité et les récompenser. Plus particulièrement, le rôle de l’équipe de district consiste à agir comme agent de liaison entre le niveau national ou le niveau de programme et le niveau des installations, et à renforcer quatre systèmes de soutien : supervision, logistique et gestion de l’approvisionnement, renvoi à des spécialistes, et suivi et évaluation. On trouvera ci-dessous une description de ces responsabilités. Par ailleurs les équipes de district doivent aussi aider les équipes au niveau des installations à jouer leur rôle dans la gestion de la qualité, comme l’explique la section ci-après, intitulée « Que faire au niveau des installations ».
Les équipes de district doivent gérer les systèmes de manière à promouvoir la qualité, surtout au niveau des systèmes de supervision, de logistique, de renvoi à des spécialistes et d’information. La solidité des équipes au niveau des installations est intrinsèquement liée à celle de l’équipe de responsables qui les dirige.
(3) Le Ministère de la Santé de l’Ouganda a créé une unité d’assurance de la qualité en 1994 comme indication du degré d’intérêt que porte le gouvernement à la question de la qualité. Cette unité était chargée d’assurer la coordination de l’établissement des normes au niveau national, des activités de supervision et des activités d’amélioration des procédures. Cette unité a travaille en collaboration avec les départements chargés des programmes afin de veiller à ce que les normes soient mises à jour, à ce que la supervision entre le niveau national et les districts soit correctement assurée et à faciliter les efforts de résolution des problèmes tant au niveau national qu’au niveau des districts. En 1998, le Ministère de la Santé a confirmé son engagement en transformant cette unité en département à part entière et en donnant à son responsable le titre de Directeur général pour la Santé - le plus important poste de fonction au sein du ministère.
Rôle de liaison entre le niveau du programme et le niveau des installations. Les équipes de district jouent un rôle important au niveau de l’intégration de l’amélioration de la qualité au travail en cours sur le site concerné et aux activités de son équipe de gestion. Ils servent de liaison, cimentant les stratégies et les attentes établies au niveau central et la réalité de la prestation des services au niveau local. Par suite, le bureau du district est bien souvent le meilleur endroit pour lancer les activités visant à renforcer la qualité.
Nombreux sont les responsables de district qui sont chargés de la mise en application des normes techniques nationales au niveau opérationnel et de leur dissémination. Le plus souvent, la mise en application des normes exige que des décisions soient prises pour définir les installations qui disposent des ressources nécessaires pour effectuer certains services, affecter les ressources de manière à garantir une main d’œuvre et un approvisionnement adéquats, mettre au point les systèmes de référence des patients à d’autres prestataires de service d’une installation à l’autre, et même répartir les responsabilités entre les différentes cliniques. La dissémination des normes techniques peut être assurée par le biais des instruments de référence et de supervision, mais la manière dont les équipes de district prouvent le plus clairement leur engagement à l’application des normes consiste à veiller à ce que les lignes directrices soient faisables et à ce que les installations disposent des ressources et autres éléments de soutien nécessaires à leur application.
Pour les équipes de district, les prestataires des services de santé sont des clients internes dont les besoins particuliers doivent être satisfaits pour que le programme d’amélioration de la qualité atteigne ses objectifs. Les besoins de ces clients incluent par exemple le soutien de la direction au niveau des équipes de district. Plus précisément, le district doit fournir les éléments suivants:
(4)Au Niger, le Bureau du Directeur régional de la santé de Tahoua a appliqué une approche de gestion de la qualité aux nouvelles fonctions de gestion et contrôle décentralisé des opérations. Le Bureau régional a travaillé en collaboration avec les huit équipes de gestion de district pour reformuler les processus de prestation des services et fixer des normes qui prennent en considération les besoins et les attentes des clients, des communautés et des prestataires eux-mêmes. Les équipes de district ont assuré une évaluation et un suivi des performances et facilité les activités d’amélioration constante des processus et de résolution des problèmes. Les équipes de gestion au niveau régional et au niveau des districts ont préparé un guide de supervision permettant d’évaluer les performances des agents des services de santé et de mettre en application une stratégie de supervision renforcée qui s’appuie sur des équipes chargées de la résolution des problèmes et d’appuyer les équipes de renforcement de la qualité au niveau des installations à proprement parler. Une évaluation effectuée par le Projet d’assurance-qualité a révélé que les installations dotées d’équipes actives de renforcement de la qualité enregistraient des performances nettement supérieures pour bon nombre d’indicateurs de qualité, dont le respect des normes applicables aux cas d’enfants malades et à la gestion et à l’entretien en général des installations. L’expérience de Tahoua a révélé qu’il était possible d’obtenir des gains de productivité mesurables en termes de qualité des services en motivant les agents de santé locaux et en leur déléguant une certaine autorité même lorsque le système disposait de ressources extrêmement limitées.
Renforcement de la supervision. Les personnes chargées de la supervision des prestataires de services ont deux rôles importants à jouer lorsqu’il s’agit de renforcer la qualité. Ce sont tout d’abord les principaux disséminateurs du programme : en effet, les responsables assurent la transmission d’informations sur l’importance de la qualité et de la teneur des normes spécifiques des hauts responsables aux prestataires de services. Ils disséminent également les informations provenant des prestataires des services aux planificateurs et aux principaux responsables quant aux attentes en matière de qualité et aux besoins en matière de soutien. Leur deuxième fonction importante est de servir de facilitateurs du changement, dans la mesure où ce sont eux les mieux placés pour assurer la formation des équipes locales à l’auto-évaluation et aux procédures améliorées. En d’autres termes, ce sont des promoteurs essentiels du changement au niveau des installations.
Rares sont les superviseurs qui sont aussi à l’aise avec ces deux fonctions. Encore plus rares sont ceux qui bénéficient du soutien matériel et moral des dirigeants de programmes dont ils ont besoin pour s’acquitter de leurs tâches. Ils ne peuvent parvenir au degré de qualité exigé par leurs superviseurs s’ils ne reçoivent pas les données techniques les plus à jour des départements de formation, les informations en temps voulu des systèmes d’information et un paiement rapide des indemnités journalières par les responsables financiers. Par conséquent, le système de supervision doit être l’une des priorités des efforts systématiques d’amélioration de la qualité.
Au niveau des districts, les programmes pour l’amélioration de la qualité de la supervision assurent souvent les fonctions suivantes:
(5) Le département ougandais de l’Assurance-qualité a travaillé en collaboration avec les unités de programmes techniques pour élaborer des normes de qualité et former les équipes de district à la gestion de la qualité. Ensemble, ils ont procédé à une évaluation des modalités de supervision des services de santé reproductive dans 10 districts, une révision des politiques de supervision et au développement de listes aide-mémoire et d’autres instruments permettant une identification rapide des problèmes éventuels. A l’heure actuelle, ils préparent des approches stratégiques à la supervision, incluant par exemple l’utilisation d’indicateurs « d’alerte » permettant d’identifier les principales installations qui ont le plus besoin de superviseurs techniques.
Renforcement des fonctions de logistique et de gestion des approvisionnements. L’importance de disposer de systèmes d’approvisionnement fiables ne saurait être mentionnée trop souvent. Sans fournitures, les prestataires de services ne peuvent s’occuper des enfants malades, les utilisatrices de contraceptifs risquent une interruption de la couverture assurée, les enfants à vacciner risquent de recevoir des vaccins sans valeur (en raison de problèmes au niveau de la chaîne du froid), et des clients potentiels risquent de choisir de rester chez eux car ils n’ont pas confiance dans les cliniques.
Les problèmes au niveau de la gestion des approvisionnements peuvent se situer au niveau du secteur commercial, au niveau de l’entrepôt national, ou à d’autres niveaux qui échappent au contrôle des équipes de districts. cependant, même dans ces cas particuliers, les équipes de districts doivent:
(6) Le Bureau du Directeur régional de la Santé de Tahoua a remarqué que les bouteilles de gaz utilisées pour la stérilisation de l’équipement et le fonctionnement des réfrigérateurs venaient souvent à manquer pendant des périodes allant parfois jusqu’à trois mois car les bouteilles vides n’étaient pas promptement échangées contre des bouteilles pleines et remises en service. En se concentrant sur un petit nombre de mesures choisies (nombre de bouteilles de gaz perdues, nombre d’interruption dans la chaîne du froid) et sur les besoins des clients, l’équipe régionale a mis au point un système efficace de gestion applicable à l’ensemble de la région et devant garantir la distribution des matériaux et équipements essentiels pour les vaccinations, bouteilles de gaz comprises, et l’amélioration des services de santé fournis aux clients.
Renforcement des systèmes de référence aux spécialistes. Les références d’une installation à l’autre pour traitement spécialisé sont un élément essentiel de tout système de santé. Deux problèmes principaux sont susceptibles de se produire à leur niveau : les personnes en situation de besoin critique risquent de ne pas obtenir les soins de haut niveau dont elles ont besoin, et des personnes qui devraient commencer par un niveau de soins de moindre degré le contourne et surcharge les installations spécialisées. Ces deux problèmes affectent sérieusement la qualité des soins fournis aux patients. Dans le premier cas, les conditions non traitées s’aggravent souvent et peuvent être fatales, et dans le deuxième cas, les installations spécialisées risquent de s’écarter du traitement des cas plus sérieux pour lesquels elles ont été créées.
Les équipes de district cherchant à renforcer le degré de qualité des systèmes de référence aux spécialistes doivent prendre les mesures suivantes:
(7) Le Conseil national pour la planification familiale du Zimbabwe (ZNFPC) a découvert que les agents de distribution basés dans les communautés envoyaient rarement leurs clients aux cliniques. Par suite, le ZNFPC a lancé un effort sur quatre ans ayant pour objet de modifier la formation, organiser des ateliers conjoints pour les agents de distribution et le personnel infirmier et reconnaître publiquement les agents ayant les taux de référence les plus élevés.
Renforcement du suivi et de l’évaluation. Les informations quantitatives sur les performances des agents de la santé, le respect des normes techniques et les perceptions qu’ont les clients de la qualité sont d’importance cruciale pour la préparation et le suivi des stratégies pour l’amélioration de la qualité, cependant, les équipes de district s’en remettent souvent à leurs impressions personnelles plutôt qu’aux données obtenues. Les évaluations réalisées par le Projet PRICOR et le Projet d’assurance-qualité ont révélé que ces impressions personnelles ont tendances à faire preuve d’un optimisme excessif. (8)
Les équipes des districts doivent appuyer les efforts pour l’amélioration de la qualité en tentant de renforcer leur base d’informations. Ils doivent, entre autres faire ce qui suit:
Les équipes de district peuvent travailler avec des prestataires de service représentatifs évaluation locale de la qualité des services. (9) Le plus souvent, les équipes d’évaluation passent trois à cinq jours à identifier les priorités locales et à élaborer des instruments simples de collecte de données. Elles consacrent ensuite environ deux semaines à interroger et à observer des prestataires de services pour comparer les normes techniques et la pratique. Lors d’un atelier de suivi, ces personnes utilisent les informations ainsi recueillies pour élaborer des stratégies d’amélioration de la qualité applicables à l’ensemble du district.
Les efforts de collecte de données réalisés par les districts ont à leur disposition toute une gamme d’instruments modèles susceptibles d’être adaptés aux circonstances locales. Il s’agit entre autres d’instruments conçus pour aider les programmes de santé à évaluer la qualité, à analyser les problèmes, à reformuler les processus, le cas échéant, et à améliorer la qualité. Les agences de coopération de l’USAID mentionnées ci-dessous fournissent des idées dans le cadre de leurs publications régulières, et mettent en outre certains instruments à disposition sur leurs sites Web:
(10) Le Ministère de la Santé et Uzazi no Malezi Bora Tanzania ou UMATI (l’affilié local d’International Planned Parenthood) en Tanzanie ont élaboré des instruments simples de collecte des données pour évaluer les changements enregistrés en matière de qualité. Ces instruments, appelés QIQ (ou Quotient d’amélioration de la qualité) ont été dotés d’indicateurs de qualité faciles à observer et organisés suivant le cadre de travail connu des « droits du client & besoins des prestataires », pour permettre l’utilisation de collecte et d’analyse de données en participation par les membres du personnel de la clinique avec l’assistance de « superviseurs-facilitateurs ». Les superviseurs et les prestataires ont indiqué que les QIQ constituaient un bon complément des COPE, et les aidaient à mettre en exergue les différents volets de qualité requérant une amélioration au niveau des sites et du programme tout entier.
L’importance de la qualité des soins est particulièrement critique au niveau des installations, où les prestataires de services desservent directement les besoins des membres des communautés. Il a été clairement établi que les prestataires peuvent grandement contribuer à l’amélioration de la qualité des services, même dans les cliniques disposant de ressources limitées. (11)
Les prestataires de service et les membres du personnel doivent considérer la qualité comme leur responsabilité personnelle et celle de leur groupe. Ils doivent appliquer des instruments et des approches de gestion de la qualité ayant déjà fait leurs preuves.
Les prestataires de service et les membres du personnel des installations - l’équipe de l’installation - doivent concentrer leurs efforts sur l’identification des préoccupations relatives à la qualité et déterminer la source des problèmes existant au niveau de l’application des normes, conformément à ce qui est indiqué ci-après. Il faut, avant toute chose, qu’ils « s’approprient » la qualité : qu’ils reconnaissent la qualité et en assument la responsabilité. Ces notions se trouvent au cœur même des procédures modernes de gestion de la qualité, et même les responsables d’installations manquant de personnel et d’équipement doivent les appliquer dans la mesure de leurs possibilités.
De manière plus précise, les équipes des installations doivent travailler en collaboration avec leurs superviseurs ou avec des facilitateurs pour identifier les problèmes et les améliorations possibles, et procéder comme suit:
Lorsque des problèmes de qualité sont attribuables au non-respect des normes, il est important d’identifier les raisons de ce manque de respect. Il est possible que les membres du personnel ne parviennent pas à les appliquer ; peut-être ne connaissent-ils pas les normes et les standards qu’ils doivent appliquer, ou peut-être hésitent-ils à les appliquer. Chacune de ces raisons exigera une solution différente.
Lorsque les problèmes sont attribuables à l’incapacité du personnel à faire appliquer les normes officielles, il est possible que la cause première en soit l’inadéquation du soutien fourni par la direction, ou la médiocrité des processus de gestion. Dans la mesure où ce genre de problèmes est souvent systémique, il convient de procéder à l’identification de solutions d’une manière elle aussi systémique. Lorsque les délais d’attente sont trop longs, par exemple, le problème peut avoir sa source au niveau du bureau d’accueil, ou à l’unité d’éducation sur la santé, ou encore au niveau de la pharmacie, ou à n’importe quel autre niveau. Il convient de procéder à un examen à tous les niveaux, de même qu’il faut envisager des solutions à l’intérieur comme à l’extérieur de la hiérarchie traditionnelle : une mère dans un village est tout aussi susceptible de fournir une solution à un problème qu’un des cadres supérieurs de l’installation. Ces problèmes exigent le plus souvent une approche d’équipe à la résolution des problèmes. Les équipes doivent rassembler toutes les personnes touchées par un problème particulier ou affectant ce problème. Les membres inclus dans le groupe doivent être sélectionnés en fonction de la nature même du problème.
Dans d’autres cas, les problèmes sont provoqués par la méconnaissance des procédures et des lignes directrices types. Par exemple, les prestataires qui ne respectent pas un protocole de traitement du paludisme parce qu’il leur a été mal transmis ou mal expliqué. Pour ce genre de problèmes, la meilleure solution se trouve au niveau des méthodes de formation et de communication telles que la supervision, les aides professionnelles et les références techniques.
D’autres problèmes sont attribuables à un manque de motivation. Peut-être est-ce l’attitude d’un prestataire, qui semble penser que les tâches difficiles n’ont pas besoin d’être accomplies, que la gestion efficace du temps est inutile, et que la qualité dont ont besoin les clients est superflue. (Un exemple fréquent et urgent est le besoin de contrôler les infections dans les cliniques de planification familiale). Le niveau de motivation des prestataires de services dépend souvent de la manière dont leurs propres attentes ont été satisfaites. SI un prestataire ne respecte pas les normes acceptées, ce sera parfois dû à un manque d’autorité au niveau de leurs superviseurs. Les agents de santé connaissent peut-être les normes techniques, et ils disposent peut-être du soutien nécessaire pour les faire appliquer, mais ils pensent peut-être que ces normes sont sans importance pour leurs superviseurs et leurs chefs de service. Ces derniers doivent constamment insister sur l’importance de ces normes. Ils peuvent aussi utiliser un système d’incitations pour motiver les membres du personnel, conformément à ce qui est indiqué dans la section « Incitations à la qualité » qui commence à la page 19.
Dans tous les cas, les superviseurs doivent rappeler aux prestataires de services les impératifs en terme de qualité, et insister pour qu’ils appliquent les normes adoptées. Ils doivent en outre contribuer à l’établissement d’un sens des responsabilités et d’une appropriation des concepts de qualité par les prestataires de services.
Les superviseurs peuvent aider les prestataires à mieux apprécier ce que la qualité peut faire pour améliorer leur carrière professionnelle tout en profitant aux autres.
Le personnel des cliniques qui relèvent des exemples de qualité médiocre chez des collègues doit suivre les procédures ci-après:
Un élément nécessaire pour parvenir à améliorer la qualité exige que les équipes des installations acceptent des changements parfois difficiles. Peut-être jugeront-ils nécessaire de procéder à une réorganisation de leur clinique, ou à une redistribution de la charge de travail en réponse aux problèmes identifiés. Par exemple:
La chose la plus importante que puissent accomplie les chefs des programmes de santé et les prestataires de services au niveau des communautés consiste à engager la participation des membres des communautés. Le personnel des programmes doit encourager les membres des communautés à formuler régulièrement leurs besoins. Ils doivent être à l’écoute de ce que veulent les gens et de ce que les gens ont l’impression de recevoir, et surtout ils doivent réagir en fonction des commentaires fournis par les communautés.
L’un des principes fondamentaux sous-tendant les efforts de renforcement de la qualité est que les programmes doivent accorder à chaque client toute l’attention requise par ses besoins particuliers. (Voir le cadre de travail « Droits des clients & besoins des prestataires» en page 4). La presses spécialisée indique qu’une amélioration de la qualité présente des avantages concrets tant pour les clients que pour les programmes. Les clients sont plus satisfaits et les programmes enregistrent une augmentation de l’utilisation de leurs services. Cependant, nombreux sont les programmes qui continuent à s’en remettre au modèle médical de prestation des services, selon lequel les clients sont considérés comme des patients et non des clients, et les services sont déterminés par les calendriers et les aptitudes des prestataires plutôt que par les besoins des clients et leurs vœux.
Les initiatives ayant pour objet une amélioration de la qualité doivent donc appuyer les efforts des prestataires de service et mettre au point des systèmes de prestation des services permettant de traiter les patients comme des clients. Pour ce faire, les prestataires de services sont invités à suivre les recommandations suivantes:
(13) Le gouvernement népalais se sert des programmes de radio pour créer des attentes élevées en termes de qualité tant chez les clients que chez les prestataires. Grâce à deux programmes de radio complémentaires, un feuilleton ciblant le grand public et une série de cours d’éducation à distance destinée aux agents de la santé, le Projet de radiocommunications présente les prestataires de services comme des personnes respectueuses et concernées, et présentent les clients comme des personnes qui participent directement à leurs propres soins. Ces programmes ont fortement contribué à une amélioration des aptitudes des prestataires en matière de counseling, mais aussi - et surtout - ils ont renforcé la sensibilisation des clients et encouragé les clients à rappeler leurs besoins aux prestataires. Les clients en savent maintenant davantage sur ce que les prestataires doivent faire, ce qui leur permet de renforcer les messages des programmes destinés aux agents de santé.
Le personnel des programmes devrait toujours demander aux clients pris individuellement et aux communautés ce que signifie pour eux la qualité des soins. Ils ne devraient jamais s’en remettre exclusivement à la documentation rédigée par des experts internationaux, ou même se fonder exclusivement sur d’autres programmes. Pour obtenir des informations, voici comment ils peuvent procéder:
De nombreux programmes partent du principe que la qualité est une fin en soi, mais cette hypothèse n’est pas toujours correcte. Il convient de témoigner l’appréciation voulue aux personnes et aux équipes qui œuvrent à l’amélioration de la qualité. Une reconnaissance par la communauté et par les superviseurs est une forte incitation à un renforcement ultérieur de la qualité. De même, les personnes qui découragent, de manière implicite ou explicite, les efforts de renforcement de la qualité, ont besoin d’être intégrées à des équipes pour l’amélioration de la qualité pour changer leur attitude.
Voici quelques exemples des manières dont on peut rendre hommage aux personnes ou aux installations ayant fait un excellent travail en faveur de la qualité:
(14) En 1992, l’Egypte a lancé un effort majeur ayant pour objet la mise en application de normes de qualité, dans le but de renforcer le degré de satisfaction du client et la demande pour les services, et de réduire la mortalité maternelle. Ce programme dit « de l’étoile d’or » a permis l’élaboration de lignes directrices techniques et de normes de performance progressives, ainsi que la mise en place d’un système de supervision exhaustif et l’établissement de 101 indicateurs de qualité. Près de 1.500 installations ont tenu ces normes, et obtenu leur « étoile d’or » ; 1.450 autres enregistrent un taux de réussite pour 90 à 99% des indicateurs. La demande des clients pour les services a augmenté dans les installations qui respectent au moins 90% des indicateurs. En outre, ce programme a contribué à l’établissement d’un esprit de compétition entre les installations qui cherchent à atteindre leurs objectifs de performance.
Si les systèmes de récompenses individuelles pour amélioration de la qualité ont rarement des effets négatifs, la tactique contraire, qui consiste à blâmer un groupe ou une personne en cas de performance médiocre, risque parfois d’avoir un effet décourageant. Le fait est que même si la performance d’une personne est très médiocre, cette personne n’est probablement pas seule responsable de cet état de choses. Les gens ne travaillent pas tout seuls, ils fonctionnent dans le contexte d’un système, et c’est ce système qui détermine la qualité globale du programme.
L’agent de santé individuel qui ne respecte pas les lignes directrices techniques les plus récentes n’y aura peut-être pas été formé, ou peut-être se heurte t’il à des pressions considérables de la part de ses collègues contre ces pratiques différentes de la normale. Une clinique qui enregistre un taux élevé de mécontentement de ses clients ne peut peut-être pas répondre à leurs besoins parce qu’elle ne dispose pas des approvisionnements nécessaires, et non pas parce que ses prestataires sont de mauvaise qualité. Le superviseur qui effectue à peine la moitié du nombre de visites de supervision prévues ne dispose peut-être pas de l’essence qu’il lui faut pour ses visites, ou peut-être n’a t’il pas été remboursé pour les visites qu’il a faites auparavant.
Dans ce genre de situations, il est essentiel de déterminer pourquoi les problèmes surviennent et de réagir aux besoins des effectifs en terme de soutien. Pour établir un environnement dans le contexte duquel les problèmes liés à la qualité peuvent être résolus de la meilleure manière possible, les chefs de service et les prestataires doivent:
Ce document présente les grandes lignes des stratégies permettent de traiter les problèmes de qualité persistants qui se posent dans les programmes de santé reproductive et de survie infantile, conformément aux recommandations des membres de l’équipe du sous-comité Gestion et Supervision de l’Initiative de l’USAID pour la maximisation de l’accès et de la qualité (MAQ). Ce document a été rédigé à l’intention des personnes les plus à même d’exercer une influence sur ces stratégies, dont en particulier les agences de financement, les hauts responsables du gouvernement et les chargés de programme. Les nombreux instruments, techniques et approche techniques détaillées disponibles pour la gestion de qualité n’ont pas tous été décrits ici, mais il convient de s’y reporter au fur et à mesure que progressent les efforts visant à renforcer la qualité.
Le travail accompli par notre sous-comité au cours der dernières années a prouvé, s’il en était besoin, qu’il n’existe pas de formule magique pour améliorer la qualité. Maintes approches techniques sont disponibles, il n’y a pas une voie unique qui débouche sur la qualité, pas plus qu’il n’existe un point de départ idéal pour ces efforts ou une approche parfaite à l’amélioration des choses. Il existe cependant deux pratiques modèles pour l’amélioration de la qualité, à savoir s’y atteler maintenant et préparer des plans pour le long terme. Il est impossible de parvenir à des niveaux durables de qualité du jour au lendemain. Il convient d’y arriver pas à pas, en prévoyant une amélioration lente mais continue sur le long terme. Il est possible de parvenir à une amélioration de ka qualité, moyennant des coûts raisonnables, mais les programmes doivent opter en faveur de processus progressifs et durables plutôt que des palliatifs provisoires.
2.) Voir également le Projet USAID et PRIME, "MAQ From Guidelines to Action: Report of a USAID-Sponsored Conference, May 12-13, 1998" [ MAQ : Des lignes directrices aux mesures concrètes : rapport sur une conférence parrainée par l’USAID, 12-13 mai 1998] (Chapel Hill, NC: Program for International Training in Health [INTRAH], Université de la Caroline du Nord, 1998).
3.) W. Stinson, notes personnelles à la suite d’une visite sur le terrain, 1998.
4.) S. Legros, Y. Tawfil et al., "The Niger QA/BASICS Project: Final Evaluation" [Le Projet AQ/BASICS au Niger : Evaluation finale] (Bethesda, MD : The Quality Assurance Project and BASICS Project [Le Projet Assurance-Qualité et le Projet BASICS], 2000.) E. Kelley, C. Geslin et al., "The Impact of QA Methods on Compliance With the Integrated Management of Childhood Illness Algorithm in Niger" [L’impact des méthodes d’AQ sur la conformité avec l’algorithme pour la gestion intégrée des maladies infantiles au Niger] Operations Research Results 1, no 2 (Bethesda, MD : Quality Assurance Project, 2000].
5.) G. Burham et W. Stinson, "Assessing the Quality of the Supervision of Reproductive Health Services in Uganda" [Evaluation de la qualité de la supervision des services de santé reproductive en Ouganda] , QA Brief 7, no 1 (Bethesda, MD : Quality Assurance Project 1998).
6.) I. Winter, M. Boucar et al., "Niger Country Report: Tahoua Project" [Rapport pays sur le Niger : le projet Tahoua], (Bethesda, MD : Quality Assurance Project, 1998).
7.) A.J. Kols et J. E. Sherman, "Family Planning Programs: Improving Quality" [Comment améliorer la qualité des programmes de planification familiale], Population reports, série J, no 47 (Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, novembre 1998) : 16.
8.) Ministère de la Santé et Projet d’assurance-qualité, "Report on Quality of Care in the Muhima and Ruanagana Districts of Rwanda" [Rapport sur la qualité des soins fournis dans les districts de Muhima et de Ruanagana du Rwanda], (Bethesda, MD : Quality Assurance Project, 1999). J.J. Burns, L.M. Franco et J.S. Newman, "Oral Rehydration Therapy in Diarrheal Disease Control," [Thérapie de réhydratation orale pour le contrôle des maladies diarrhéiques], Service Quality Assessment Series (Bethesda, MD : Primary Health Care Operations Research, 1990). L.M. Franco, "Malaria Treatment," [Le traitement du paludisme], Service Quality Assessment Series (Bethesda, MD : Primary Health Care Operations Research, 1991).
9.) M. Francisco, "A Comparative Analysis of QA Assessments" [Analyse comparative des évaluations de qualité] (Bethesda, MD : Quality Assurance Project, 2000), J. Hermida, D. Nicholas et S. Blumenfeld, "Comparative Validity of Three Methods for Assessment of the Quality of Primary Health Care: Guatemala Field Study" [Validité comparée de trois méthodes différentes pour évaluer la qualité des soins de santé primaires : Etude pratique au Guatemala ] (Bethesda, MD : Quality Assurance Project, 1994).
10.) J. Bradley et al., "Quality of Care in Family Planning Services: An Assessment of Change in Tanzania 1995/96 to 1996/97" [Qualité des soins dans le domaine de la planification familiale : une évaluation des changements enregistrés en Tanzanie de 1995-96 à 1996-97] (New York: AVSC International, 1997).
11.) Kols et Sherman, "Family Planning Programs: Improving Quality", [Les programmes de planification familiale : comment améliorer la qualité].
12.) J. Bradley, "Using COPE to Improve Quality of Care : The Experience of the Family Planning Association of Kenya" [L’utilisation du système COPE pour améliorer la qualité des soins : l’éxpérience de l’association pour la planification familiale du Kenya ] Quality/Calidad/Qualité no 9 (1998).
13.) Kols et Shemran, "Family Planning Programs: Improving Quality" [Comment améliorer les prrogrammes de planification familiale] : 12.
14.) Ministère de la Santé et de la Population, République arabe d’Egypte, Summary Country Profile on Population and Development: Egypt [Grandes lignes du profil pays sur la population et le développement : le cas de l’Egypte] (Le Caire, Secteur pour la population et la planification familiale, ministère de la Santé et de la Population, décembre 1998).
Wayne Stinson; Management Sciences for Health
Lynn Bakamjian; AVSC International
Sallie Craig Huber; Family Planning Management Development Project,
Management Sciences for Health
Diana Silimperi; Quality Assurance Project, Center for Human Services,
University Research Corporation
Ce document MAQ a été préparé pour l’Initiative MAQ par le Family Planning Management Development Project, de Management Sciences for Health.
La préparation de ce document a bénéficié du soutien du Center for Population Health and Nutrition de l’Agence des Etats-Unis pour le Développement international (USAID). Ce document ne constitue pas une déclaration officielle de politique de l’USAID ou la position des organisations représentées par les auteurs.
Le présent document est une publication de l’Initiative pour la maximisation de l’accès et de la qualité - une initiative de l’Agence des Etats-Unis pour le Développement international (USAID), des agences de collaboration, des partenaires dans les pays et d’autres collaborateurs engagés à appliquer les méthodes les plus modernes pour maximaliser l’accès à la planification familiale et à d’autres services choisis de la santé reproductive, ainsi que la qualité de ces services.
Des exemplaires de ce document sont disponibles auprès du fellow de l’Initiative MAQ à l’adresse suivante :
Office of Population/Research Division
USAID
Washington, DC 20523-3601
Tél. : 202-712-4548
Fax : 202-216-3404
