Priorité pour la prévention primaire focalisée sur les transmetteurs à haut risque
le 23 décembre 1998
Ce document résume la recherche globale la plus récente et l’expérience des programmes nationaux pour déterminer les approches intégrées les plus efficaces pour prévenir la transmission du VIH et des maladies sexuellement transmissibles (MST). Pendant ces dernières années un nombre croissant de programmes de l’USAID ont appuyé l’intégration de la planification familiale/santé maternelle et infantile (PF/SMI) avec les efforts pour prévenir la transmission du VIH et des MST. Cependant, il est maintenant important de reconnaître les faiblesses communes suivantes de ces programmes intégrés qui peuvent limiter leurs capacités d’avoir un impact significatif sur la transmission du VIH et des MST:
Trop d’importance mise sur la prise en charge clinique des MST;
Problèmes significatifs au niveau de la mise en œuvre des protocoles cliniques pour la prise en charge;
Inefficacité de l’algorithme du syndrome pour les pertes vaginales;
Soutien inadéquat pour la prévention primaire de la transmission sexuelle du VIH et d’autres MST, surtout pour la promotion des condoms et des interventions pour le changement des comportements; et
Le besoin d’efforts accrus d’atteindre "les transmetteurs à haut risque," plutôt que les populations générales.
Ce document d’orientation prône les interventions intégrées prioritaires qui tirent parti des forces des programmes de PF/SMI. Ces composantes supplémentaires peuvent souvent être ajoutées aux programmes existants à un coût marginal bas, promouvoir la synergie et complémenter d’autres efforts pour prévenir la transmission du VIH/MST:
Prévention et traitement des MST pour les transmetteurs à haut risque, complémentant d’autres efforts;
Marketing social des condoms (et potentiellement des antibiotiques pour les hommes ayant des symptômes d’une MST);
Communication pour le changement des comportements pour réduire les rencontres sexuelles à risque, non protégées;
Promotion agressive des condoms dans les cliniques ainsi que dans les locaux non cliniques
Plaidoirie/réforme des politiques pour promouvoir les ressources appropriées et la prévention des MST/VIH;
Services de counseling pour accroître les connaissances, la perception du risque personnel, le changement des comportements, sélection d’une méthode de contraception, etc;
Les programmes visant les adolescents;
Les tests prénatal pour le syphilis et le traitement;
Utilisation d’interventions de prise en charge syndromique dans des milieux soigneusement sélectionnés
Liens avec des programmes qui traitent les hommes symptomatiques et addition d’une composante pour traiter leurs partenaires; et
Counseling et tests volontaires pour le VIH, tel qu’appropriés.
En outre, ce document fournit des directives concernant des facteurs à considérer pour concevoir des programmes réussis intégrés dans les contextes cliniques de PF/SMI et les étapes minimum à entreprendre avant d’entreprendre des interventions de prise en charge clinique des MST (surtout les algorithmes syndromiques). Lors d’une consultation d’experts récemment tenue par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) au sujet de l’utilisation de la prise en charge des MST dans le but de réduire la transmission du VIH on a soulevé les mêmes préoccupations.
Tel qu’approprié, les missions de l’USAID sont priées d’évaluer leur appui pour des interventions de PF/SMI et de VIH/MST integrées à la lumière de cette orientation. Les missions et les programmes de l’USAID ont le droit de déterminer l’allocation appropriée des fonds pour la Population et le VIH/SIDA pour ces activités intégrées, pourvu qu’il puissent prouver et défendre la cas que les objectifs principaux de chaque source de financement sont bien desservis. Des programmes efficaces sont la première priorité.
But
Le but de cette orientation est d’aider les officiels de l’USAID et d’autres experts en matière de santé à considérer de manière critique les efforts réussis sur le plan VIH/MST. Elle est conçue pour assister les programmes appuyés par l’USAID d’atteindre l’équilibre le plus efficace d’interventions programmatiques, en fonction de la meilleure évidence disponible et par rapport aux ressources limitées disponibles. Ces programmes devraient avoir un impact significatif sur la réduction du VIH ainsi que des MST, tout en encourageant la prévention des grossesses non désirées et en fournissant les autres services de SMI, tels les soins anténatals. Cette orientation a été développé conjointement par le Bureau de la Population, le Bureau de "Field and Program Support" et la Division VIH/SIDA du Bureau Santé et Nutrition.
Historique
L’intégration des interventions VIH/MST dans les programmes de planification familiale et de SMI a accru pour répondre à l’incidence toujours croissante de l’infection au VIH dans beaucoup de pays. Ayant reconnu que les MST sont un fort facteur conjoint de l’infection au VIH, les programmes de prévention du VIH ont élargi leurs efforts pour inclure le diagnostic et le traitement des MST. Etant donné que les femmes sont souvent les victimes sans méfiance des infections par les MST et au VIH, les cliniciens, les experts en matière de santé et les plaideurs pour la santé des femmes ont considéré l’intégration du diagnostic et du traitement des MST comme étant le moyen d’assurer de meilleurs soins de santé de la reproduction et pour réduire l’infection des femmes par le VIH et les MST.
L’approche syndromique s’est développée comme étant un outil pour la prise en charge clinique des MST pour beaucoup de raisons: (1) la majorité des structures de soins sanitaires (dans les pays en voie de développement) n’ont pas les capacités de laboratoire adéquates pour le diagnostic; (2) il y a de l’évidence que beaucoup de patients souffrant des MST sont infecté simultanément par plus d’un pathogène; (3) la majorité des prestataires de services ont peu de formation formelles et peu de compétences en matière de prise en charge des MST; et (4) pour bénéficier l’individu et la santé publique, il vaut mieux fournir une traitement lors de la première rencontre avec le système sanitaire. La prise en charge syndromique des MST utilise un mélange d’antibiotiques choisies pour traiter les infections spécifiques les plus communes qui causent des syndromes spécifiques des MST. Bien que le prestataire puisse surtraiter, la combinaison de médicaments arrive au moins à traiter les causes les plus probables des symptômes.
Cependant, au fur et à mesure que plus de programmes ont commencé à utiliser l’approche syndromique et que davantage de recherche a été entreprise, il est devenu évident que l’approche syndromique marchait bien pour certains syndromes mais pas pour d’autres. L’approche aux ulcers génitaux des hommes et des femmes et des pertes urétrales chez les hommes semble être efficace. La prise en charge syndromique des pertes vaginales (PCSPV), pourtant, peut être efficace contre la vaginite (trichomonase, vaginose bactérienne) mais elle n’est pas un outil efficace contre les infections du col. En outre, la PCSPV dans les milieux PF/SMI s’est avérée être inefficace et problématique à mettre en œuvre. Ce fait est perturbant surtout parce que la méthode a été largement adoptée et beaucoup d’experts en matière de santé ont pensé que la PCSPV aideraient beaucoup à combattre la cervicite et l’infection au VIH chez les femmes.
Cette constatation demande que les communautés de PF et de VIH/MST reconsidèrent les interventions pour lutter contre l’accroissement continuel des infections au VIH et aux MST. Il faut reconsidérer deux domaines spécifiques, soit la prévention primaire et la technique de "cibler" avec une gamme variée de services de MST les transmetteurs à haut risque—ceux qui sont le plus à risque de contracter et de transmettre les MST. Ces deux approches offrent un potentiel considérable pour réduire le niveau des MST au sein de la population. Bien que certaines ressources ont déjà été consacrées à ces interventions, les programmes de PF/SMI peuvent faire beaucoup plus à un coût marginal, relativement bas.
Prévention primaire par le biais de la promotion des condoms et le changement des comportements
Etant donné l’inadéquation de la PCSPV et les conditions spécifiques requises pour mettre en œuvre une prise en charge clinique réussie (décrites dans la Section VI), la prévention primaire mérite plus d’attention au niveau de l’intégration des MST/VIH avec la PF/SMI. Ce qui est le plus important, c’est que la prévention primaire peut éviter essentiellement tous les MST, y compris celles, telles que le VIH et d’autres MST virales, pour lesquelles il n’existe aucun traitement pratique ou efficace. En outre, la prévention primaire est plus prometteuse sur le plan de la réduction des infections cervicales chez les femmes dans les structures de PF/SMI typiques. Aussi, les capacités programmatiques des programmes de PF/SMI comprennent beaucoup d’éléments puissants de prévention primaire qui sont en mesure de réduire à la fois les infections aux MST/VIH et les grossesses non-désirées de façon synergique à des coûts marginaux, relativement bas (voir la Section IX pour des stratégies recommandées de prévention prioritaire). Un exemple est le marketing social des condoms, qui a déjà contributé en large mesure à la lutte globale contre les VIH/MST. Bien que de nombreux programmes appuyés par l’USAID aient inclus un soutien pour ces éléments, il serait possible de les promouvoir et de les déployer de façon beaucoup plus efficace. Comme le témoigne l’évidence provenant du programme "maisons closes uniquement à condoms 100%" ("100% condom-only brothels") en Thaïlande (décrit plus bas), la prévention primaire ciblée peut contribuer de manière significative à l’obectif de santé publique de réduire le niveau des MST dans la population entière.
Aborder le rôle critique des transmetteurs à haut risque contre les interventions pour la population générale, surtout les hommes
L’épidémiologie de beaucoup de MST fait qu’elles sont soutenues et transmises en large partie par des individus à comportement sexuel risqué fréquent et répété, ayant ainsi une haute possibilité d’infection et de transmission (par exemple, les prostitués et leurs clients; les chauffeurs de camion, les militaires, etc). Sans cette dynamique d’infection et de transmission, un nombre de MST ne se maintiendraient pas dans beaucoup de populations générales.
Les interventions qui réduisent les comportements à haut risque peuvent diminuer la prévalence des MST. Ce concept s’est clairement manifesté lors du succès remarquable du programme des "maisons closes uniquement à condoms 100%" en Thaïlande. Cet effort inclut une promotion agressive des condoms parmi les prostitués basés dans les maisons closes et leurs clients, un travail intensif avec les propriétaires des maisons closes, des campagnes nationales pour l’éducation sexuelle dans les écoles et des messages du "respect des femmes." Ces activités ont contribué de façon significative à une réduction de 80% des cinq MST à déclaration obligatoire chez les hommes et des diminutions de la prévalence du VIH chez les recrues militaires.
Les interventions ciblant les hommes sont importantes au niveau de la réduction de la transmission des MST. Les hommes ont typiquement plus de partenaires que les femmes et ils ont davantage tendance à se comporter de façon dangereuse et d’avoir des rapports sexuels avec des prostitués. Le traitement des MST chez les hommes peut être efficace parce que l’urétrite et les ulcères génitaux peuvent être très douloureux, ce qui motive les hommes à chercher un traitement précoce; en outre, la prise en charge syndromique est plus efficace chez les hommes. En plus, il est plus probable que la référence de leurs partenaires pour le traitement aura un impact sur la prévalence générale. Enfin, les hommes jouent souvent un rôle central en tant que décideurs, influençant fortement les normes sociales et les décisions individuelles, telles que celles concernant l’utilisation de condoms.
Les programmes ciblant les gens qui se comportent de façon risquée devraient être abordés avec délicatesse. Il y a deux pièges à éviter. Les stratégies ciblant "les groupes à risque augmenté" peuvent par mégarde donner un sens erroné de sécurité à la population générale. Beaucoup de gens qui se comportent de façon dangereuse ne sont pas identifiés comme étant membres du groupe à haut risque et ne s’identifient pas ainsi. Aussi, les programmes ciblant la population général sont une composante essentielle accompagnant toute stratégie qui cible un secteur de la population. Un second problème qui peut survenir, c’est la stigmatisation des groupes ciblés. En particulier, des programmes et messages dirigés vers des populations marginalisées, tels que les prostitués ou les drogués, s’ils ne sont pas soigneusement effectués, risque d’aliéner le groupe même qu’ils essaient de joindre. Encore pire, si ces groupes deviennent le cible des récriminations, ils peuvent être encore plus marginalisés et sujets à des abus des droits humains, ce qui diminue de beaucoup l’impact du programme. Dans une certaine mesure, tous les membres de la population sont susceptibles d’être infectés par les MST et le VIH. Aussi important, les interventions pour la population générale appuient une norme sociale pour l’action contre les MST nécessaire pour l’effort général.
Prise en charge clinique des MST, volet important d’un programme complet de VIH/MST
Plusieurs études ont indiqué un risque accru d’au moins par deux à neuf fois de transmission de VIH parmi les gens qui ont d’autres MST. Ceci est surtout vrai dans le cas des MST ulcératives (par exemple, syphilis et chancre) mais aussi pour les MST non-ulcératives principales (par exemple, la gonorrhée et les chlamydiae). L’évidence plus récente suggère que la vaginose bactérienne, souvent la cause d’une vaginite, bien qu’elle n’est pas strictement une MST, peut aussi étre liée à un risque accru d’infection au VIH. Donc, la détection et le traitement précoces des MST, là où ils peuvent être mis en œuvre de manière efficace par rapport aux coûts, devraient être une composante critique des stratégies nationales et locales pour la prévention de l’infection au VIH. En outre, les personnes ayant des MST sont un cible logique pour des mesures de prévention spécialisées conçues pour accroître la conscience des risques personnels; pour introduire des méthodes amoindrissant le risque, et pour améliorer les comportements de recherche de la santé en présence de signes et symptômes sélectionnés. Même en l’absence d’infection au VIH, le fait de réduire la prévalence des MST aura une influence sur les causes significatives de la morbidité et mortalité des hommes, des femmes et des nouveaux-nés.
Pour mettre en œuvre les interventions cliniques pour la prise en charge visant à réduire la prévalence des MST, nous sommes confrontés à deux populations bien distinctes et à des approches multiples possibles.
Les personnes symptomatiques: des individus ayant des symptômes qui puissent indiquer une MST peuvent être abordées par l’une de 3 méthodes:
clinique: le prestataire examine le patient et juge de laquelle des MST il souffre probablement et la traite en conséquence.
étiologique: le prestataire obtient des échantillons biologiques et identifie l’organisme causatif à l’aide de tests de laboratoire.
syndromique: en fonction des symptômes et de l’examen physique, le prestataire donne un traitement pour TOUS les organismes qui puissent causer ces symptômes. Ceci se fait à la lumière des connaissances des MST communes dans la communauté et en conjonction de connaissances de leur sensibilités antibiotiques.
Les personnes asymptomatiques: Beaucoup de personnes, surtout des femmes, ayant des infections sexuellement transmissibles n’ont pas de symptômes évidents. Bien qu’il n’y ait pas d’approche facile à ces personnes, on a essayé de multiples approches. Celles-ci incluent un dépistage général de masse ou ciblant un certain groupe, utilisant des tests de laboratoire et une thérapie présomptive focalisée ou de masse, ainsi que le suivi des contacts sexuels.
D’un côté, intégrer les services de prise en charge clinique des MST dans les programmes de PF/SMI a une attraction intuitive. Elle permet l’accès à certaines femmes et aux jeunes qui ne sont peut être pas bien servis dans les cliniques traditionnelles pour les MST et les cliniques de soins primaires. En outre, le risque des MST est une partie importante du choix d’un contraceptif, surtout le DIU. Des soucis initiaux consernant le stigmatisation des services de PF/SMI par l’inclusion des services des MST ne sont pas soutenus par les données provenant de multiples milieux. La satisfaction des clients concernant la disponibilité d’un éventail plus large de services semble aussi être positive. Or, il faut considérer avec beaucoup de prudence l’intégration de ces services. La dilution et la détérioration de la qualité des prestations de services, l’écart de ressources limités et l’incapacité de produire un véritable impact au niveau de la population constituent toujours des dangers de programmes intégrés mal conçus et mal réalisés. Il est d’importance critique de se rappeler que les outils actuellement disponibles ont des limitations inhérentes surtout les outils se rapportant à la PCSPV et que toutes les interventions n’ont pas une efficacité égale dans leur impact réel sur la santé publique.
Limitations de la PCSPV dans un contexte de PF/SMI
La prise en charge syndromique des MST a été promue dans beaucoup de programmes comme étant une approche importante au contrôle des MST. En grande partie, son attraction a été la simplicité attendue pour la prestation de services dans les contextes où le diagnostic en laboratoire n’est pas faisable. Malheureusement, l’expérience a montré les faiblesses de cette approche:
Dans le cas de la PCSPV, les femmes ayant des pertes n’ont que risque peu élevé d’avoir une infection cervicale que celles qui n’en ont pas. Inversement, les femmes ayant une infection cervicale n’ont souvent pas de pertes perceptibles. Donc, un bon nombre de femmes sans infections sont traitées inutilement tandis que beaucoup de femmes ayant une infection cervicale ne sont pas traitées. (Pour une étude récente majeure de beaucoup de ces études, voir Dallabetta GA, Gerbase AC, Holmes KK. Problems, solutions and challenges in syndromic management of sexually transmitted diseases. Sex Transm Inf 1998; [Suppl 1]: S1-S11.)
Beaucoup de pays à ressources limitées ont des difficultés avec les systèmes d’appui nécessaires, c’est à dire la formation, la supervision, l’espace physique, la logistique, le contrôle de la qualité et surtout l’obtention d’un approvisionnement régulier et fiable des multiples antibiotiques nécessaires pour soigner les MST.
La mise en œuvre d’une "prise en charge syndromique" dans un programme de PF/SMI et dans d’autres milieux de prestation de services est particulièrement problématique. Même suite à une formation globale, les prestataires de services manquent souvent de: poser des questions concernant les symptômes, suivre les algorithmes recommandés, préscrire les médicaments correctes, conseiller les clients concernant la prise des médicaments et la prévention des MST, fournir des condoms et discuter de l’avertissement des partenaires.
Dans des contextes typiques de prestations de service de PF/SMI, relativement peu de femmes viennent consulter pour se faire soigner pour une MST et il est souvent peu probable que celles qui se présentent sont susceptibles de transmettre l’infection à des partenaires multiples.
Un modèle unique de prise en charge syndromique est associé à la réduction de l’infection au VIH dans l’étude réalisé à Mwanza, en Tanzanie en 1995. A Mwanza la prise en charge syndromique a abouti à une réduction d’environ 42% de l’incidence de l’infection au VIH avec seulement une petite réduction, pourtant statistiquement significative, de l’incidence des MST. Il n’est pas clair pourquoi une petite réduction en MST a résulté en une réduction importante en l’incidence du VIH. Ce qui rend l’étude de Mwanza unique c’était plusieurs aspects distincts: c’était une étude à base communautaire; les services étaient bien organisées et accessibles; le programme a inclus des services à l’intention des hommes ainsi que des femmes symptomatiques; l’étude était menée dans une région avec une prévalence relativement haute des MST, surtout de maladies d’ulcères génitaux. Citons une étude paradoxale à l’étude Mwanza; les résultats récents d’une étude à base communautaire de traitement périodique de masse d’hommes et de femmes dans le district rural de Rakai dans l’Ouganda a résulté en une réduction de certaines MST mais n’a pas eu d’impact apparente sur l’incidence du VIH. Bien que ceci semble contradictoire, il faut signaler le fait que ces deux études ont testé des interventions différentes, utilisant des outils de mesure différents, chez des populations différentes.
Une différence importante était la prévalence de l’infection au VIH dans les deux populations étudiées. La prévalence du VIH était d’environ 16% à Rakai tandis qu’elle était d’environ 4% à Mwanza. Dans des modèles informatisés, il a été démontré que la contribution des MST à l’incidence du VIH baisse au fur et à mesure que l’épidémie de VIH mature et les taux de prévalence augmentent. Une seconde explication possible pour les résultats de l’essai de Rakai est la ligne de base plus élevée des taux de prévalence des MST dans les communautés d’intervention. Suite à la première tournée de traitements, les prévalences des MST dans les communautés d’intervention ont peut-être baissé aux niveaux des communautés témoins et pour cette raison on n’a vu aucune différence en l’incidence du VIH.
Il faut noter que la prise en charge syndromique dans les programmes de PF/SMI ne ressemble typiquement pas à la très haute qualité du modèle à base communautaire appliqué à Mwanza et certainement pas à Rakai. La plupart des services de FP/SMI sont fournis presque exclusivement aux femmes de la population "générale." Il se peut qu’une grande partie de l’impact de l’étude de Mwanza soit dû au traitement des hommes syndromiques.
Quand faut-il intégrer les interventions pour la prise en charge clinique des MST (notamment les algorithmes syndromiques pour les MST) dans les programmes de PF/SMI?
Avant d’intégrer des services cliniques de MST dans les programmes de PF/SMI voici les étapes minimum que les gestionnaires de programmes doivent effectuer:
Déterminer la prévalence des divers MST dans la population de PF/SMI. Il est essentiel de faire des études de prévalence sur les populations de clients et ces études doivent inclure des tests de sensibilité aux médicaments. Les tests de laboratoire de dépistage qui conviennent pour les enquêtes de prévalence sont de plus en plus disponible et ils ont une sensibilité et une spécificité extrèmement hautes. Les coûts pour ces enquêtes ne sont pas excessifs et un échantillon de 200 à 300 clients des prestations de services peut suffir pour guider la prise de décisions concernant l’identification des services intégrés à cibler. La prévalence de la gonorrhée et des chlamydiae dans les contextes PF/SMI typiques en Afrique est de l’ordre de 6 à 10%. Bien qu’il n’y ait pas de prévalence critique pour laquelle PCSPV est considérée comme étant appropriée, il faut aussi considérer tous les facteurs ci-dessous.
Evaluer le profile de risque de la clientèle qui utilise le centre de prestation de service PF/SMI particulier. Il se peut que l’intégration de services cliniques de MST soit plus justifiable dans les structures qui soignent une large proportion de clients à haut risque (par exemple, les prostitués et leurs partenaires). De simples instruments peuvent être utilisés pour déterminer les informations démographiques de base et évaluer le niveau de comportements dangereux.
Déterminer le niveau d’expertise du personnel et l’infrastructure disponible. Le niveau d’expertise du personnel prestataire de PF/SMI peut soit améliorer, soit limiter la mise en œuvre des protocoles de prise en charge des MST. Des prestataires du même sexe que le client sont souvent plus efficaces. En outre, il faut surmonter les préjugés du personnel concernant les MST et ceux qui sont infectés. La structure devrait avoir de l’espace adéquat pour des consultations en privé et des examens physiques et elle doit aussi être en mesure d’obtenir, de contrôler et de gérer des produits spécifiques (par exemple, les médicaments pour traiter les MST, les diagnostics, des gants, etc).
S’assurer que les interventions intégrés de PF/SMI seront pourvues de la formation necessaire, de la supervision et des standards techniques et autre appui organisationnel pour assurer la qualité des services fournis. Une bonne formation et le monitorage/la supervision continue d’une adhérence aux protocoles standards de traitement est d’importance critique. L’utilisation d’indicateurs standards pour évaluer la qualité des soins, tels que la proportion de clients symptomatiques qui sont diagnostiqués et traités selon les standards nationaux ont régulièrement fait preuve d’une formation et supervision médiocres dans les contextes de programmes de MST verticaux tant que dans des contextes intégrés.
S’assurer que des ressources adéquates sont disponibles, surtout pour les médicaments nécessaires pour les MST, tout en reconnaissant que l’approvisionnement en médicaments pour les MST n’est pas l’un des avantages comparatifs de l’USAID. La gestion d’une clinique MST peut demander des quantités substantiels d’antibiotiques ainsi que d’autres fournitures et matériel. Les antibiotiques doivent être de type et de quantité correctes pour le programme spécifique et ils doivent être soutenus par la logistique et des procédures de contrôle appropriées.
Il n’existe pas de moyen simple pour déterminer quand l’intégration de la prise en charge clinique des MST aux programmes de PF/SMI sera une intervention efficace par rapport aux coûts. Cependant, étant donné les faiblesses de la PCSPV, il n’est généralement pas utile dans le contexte typique de PF/SMI dans des populations générales où la prévalence de la gonorrhée et des chlamydiae est relativement faible. Les programmes ne devraient considérer la prise en charge clinique qu’après une étude soigneuse des éléments sus-décrits, s’assurant d’abord que les interventions de prévention primaires sont pleinement mises en œuvre (voir la Section I). Si l’on prévoit entreprendre le traitement des MST, l’intervention prioritaire devrait être de cibler les transmetteurs à haut risque et les hommes symptomatiques (et leurs partenaires) dans la population générale.
Le cas spécial des infections vaginales: Une autre option possible est la PCSPV orientée vers des infections vaginales telles que le trichomonase et la vaginite bactérienne (VB) par opposé aux infections du col telles que la gonorrhée ou les chlamydiae. La trichomonase ainsi que la VB sont communes et il se peut qu’elles accroissent la transmission du VIH. En fait, l’algorithme de PCSPV au Kenya exige qu’on traite d’abord les infections vaginales et qu’on ne traite pas la gonorrhée et les chlamydiae que si les symptômes persistent. Bien qu’il soit facile de traiter les symptômes avec le métronidazole, une antibiotique peu cher et largement disponible, les symptômes réapparaissent souvent avec le temps. Les coûts et les bénéfices du traitement de la vaginite devraient être balancés contre toute la série des autres maladies et maux si communs dans le monde en voie de développement.
Agenda pour la recherche sur la prise en charge des MST
Il importe de se rappeler que l’approche aux MST continue à évoluer. L’USAID continue à investir des ressources dans le développement de diagnostics rapides, simples, peu coûteux et fiables qui peuvent être utilisés pour le dépistage des femmes asymptomatiques et qui peuvent aider à raffiner les approches aux individus symptomatiques. Un nombre d’efforts de recherche qui soutiendront la prise en charge des MST ainsi que d’autres infections du tractus reproductif, sont à l’étape de planification ou sont déjà en cours. Ces efforts se range en quatre catégories: technologies de diagnostic, raffinement des algorithmes pour la prise en charge des pertes vaginales, tests de stratégies nouvelles d’intervention et développement d’outils pour la gestion des programmes.
Technologies de diagnostic: Dans le cadre d’un accord avec PATH et grâce à l’appui de l’Initiative de Diagnostic des MST de l’OMS, des technologies de diagnostic rapide sont en train d’être développées pour apporter un diagnostic fiable, facile et peu coûteux de la syphilis, de la gonorrhée et des chlamydiae. Ces produits sont à diverses étapes de développement avec les tests rapide pour la syphilis étant le plus proches de l’achèvement et les tests pour les chlamydiae étant les plus problématiques.
Raffinement des algorithmes pour la prise en charge des pertes vaginales: Bien que les études sur la PCSPV pour aborder la cervicite jusqu’à présent ont été décevants, des études supplémentaires sont en cours dans plusieurs milieux pour déterminer si les algorithmes pour les pertes vaginales pourraient être améliorés pour mieux dépister les infections vaginales ainsi que les infections cervicales.
Tests de nouvelles approches au contrôle des MST: Le nouveau Projet Horizons HIV Operations Research a proposé une étude dans 15 sites dans trois pays pour comparer l’efficacité d’un traitement présomptif ciblé des MST combiné avec des changements des comportements et des services cliniques améliorés.
Outils pour la gestion des programmes: HORIZONS, en collaboration avec UNAIDS et l’OMS s’est proposé de développer et tester un outil de gestion pour le contrôle des MST et d’autres infections du tractus reproductif. Cet outil aidera les gestionnaires à recueillir et à analyser les données nécessaires pour établir des programmes efficaces de contrôle des MST.
Au fur et à mesure que ces outils deviennent disponibles, les protocoles de programmes devront être adaptés et il faudra considérer la possibilité d’étendre les services à des populations plus importantes. Le Bureau Population et le Bureau Santé et Nutrition de l’USAID va mettre ces directives à jour au fur et à mesure que les nouvelles informations deviennent disponibles. En attendant, la section suivante résume les recommandations des éléments prioritaires des interventions pour l’intégration de la prévention et du traitement des MST avec les services de PF/SMI.
Recommandations d’éléments prioritaires pour l’intégration de la PF/SMI avec les MST
Les efforts visant l’intégration devraient: 1) promouvoir la synergie; 2) compléter les efforts d’autres antennes du système sanitaire; 3) être adaptés aux situations nationales spécifiques; et 4) promouvoir une série d’interventions équilibrée pour assurer un impact réel au niveau de la santé publique. Les recommandations suivantes sont les priorités générales qui puisent dans les forces communes de programmes de PF/SMI:
Services de santé de la reproduction améliorés, conçus pour servir les transmetteurs à haut risque (par exemple: contraception, promotion des condoms, counseling et services de traitement des MST).
Marketing social (condoms, potentiellement des antibiotiques contre les MST pour les hommes) y compris le fait de cibler des groupes spécifiques appropriés tels que les hommes, les adolescents, etc.
Communication pour le changement des comportements—pour promouvoir la prise de conscience générale, l’éducation et le changement des comportements, surtout par l’intermédiaire des médias populaires. On peut intégrer les messages et les thèmes de PF et de prévention et traitement des MST mais il faut que les messages soient clairs et simples.
Liens avec les programmes qui traitent les hommes symptomatiques et ajouter une composante pour le traitement de leurs partenaires.
Promotion agressive des condoms par le biais des cliniques et de la distribution non clinique. Les condoms devraient être disponibles partout dans les sites cliniques, par exemple pour accompagner les approches "pas d’occasion manquée" et la promotion de la "double protection." L’accès facile aux condoms dans les "maisons closes uniquement à condoms 100%" en Thaïlande était un élément qui a contribué au succès de cet effort.
Plaidoirie et politique - afin de développer la conscience et l’appui parmi les décideurs d’opinion, les prestataires, les ONG, etc.
Counseling - changement des comportements, négociation, sélection d’une méthode de contraception y compris la protection double, etc.
Programmes pour adolescents - mettant l’accent sur les normes culturelles, le développement des compétences, l’appui des pairs, la remise du début sexuel, les pratiques sexuels sans risque, la promotion de condoms, la réduction du nombre de partenaires, les services amicaux pour adolescents, etc.
Tests et counseling pour le VIH - peut être appropriés dans certains milieux PF/SMI de haut risque.
Tests et traitement prénatals pour la syphilis.
Procédures de prise en charge syndromique soigneusement sélectionées (voir ci-dessus).
Utilisation des fonds désignés pour la Population et le VIH/SIDA
Il est évident que l’intégration entre deux catégories de financement telles que la Population et le VIH/SIDA ne permet pas une distinction claire. Les activités décrites ci-dessus devraient être encouragées lors d’effets complémentaires à la fois sur la prévention des MST et des grossesses non désirées. Par conséquent, les gestionnaires de programmes sont autorisés à utiliser le mélange de fonds approprié pour de telles activités, à condition qu’il y ait preuve convaincante et défendable que les objectifs principaux des chacunes des sources de financement sont bien desservis. Les programmes efficaces sont la première priorité.
Ce guide est le résultat d’un effort de collaboration des trois bureaux au sein du Centre PHN (Office of Population, Office of Health et Office of Field and Program Support). Il comprend le travail des personnes suivantes: Jim Shelton (G/POP). David Stanton (G/H&N), Paul de Lay (G/H&N), Linda Sussman (G/H&N) et Willa Pressman (G/OFPS). Les auteurs ont grandement bénéficié de l’assistance de beacoup de gens au sein de l’USAID et dehors de l’USAID. Pour des informations supplémentaires, veuillez contacter Jim Shelton ou David Stanton.
Dallabetta GA, Gerbase AC and Holmes KK, Problems solutions and challenges in syndromic management of sexually transmitted diseases, Sex Transm Inf 1998; (Suppl 1): 74:S1-11.
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