Promotion du Condom et la Double Protection

Jeff Spieler, Mihira Karra et Kirsten Vogelsong
USAID / G / PHN / POP / R

Introduction

Prévenir la transmission du VIH et d'autres infections transmissibles par voie sexuelle et les grossesses non désirées est peut-être la question la plus significative à laquelle ceux qui sont responsables d'aider à sauvegarder la santé de la reproduction font face. Les condoms masculins en latex, lorsqu'on les utilise correctement et systématiquement, sont la seule technologie qui a été prouvée être hautement efficace pour prévenir la transmission sexuelle du VIH et la grossesse en même temps. D'autres technologies, telles que les condoms féminins et les condoms autres qu'en latex peuvent également être aussi efficaces que le condom masculin en latex, mais la quantité équivalente de données à l'appui montrant leur efficacité n'est pas encore disponible.

Le terme "double protection" se rapporte à la protection contre le VIH et les IST ainsi que la grossesse, soit par l'utilisation du condom masculin (ou féminin) seul, soit par l'utilisation d'un condom plus une autre méthode de contraception. C'est cette dernière utilisation à laquelle le terme "méthode double" se rapporte. Etant donné que le condom est le dénominateur commun de ces deux méthodes, la promotion du condom est essentielle pour arriver à la double protection. Cependant, la double protection peut également être réalisée par le biais de l'abstinence, en évitant tout type d'activité sexuelle pénétrante et par le biais de la monogamie mutuelle entre partenaires sans infection, combinés avec une méthode de contraception pour les couples désirant éviter une grossesse. Le fait de retarder le début des rapports sexuels et l'âge du mariage contribue à réduire l'exposition au VIH et aux IST et à la grossesse. Ce Forum Ouvert va mettre l'accent sur la promotion du condom pour la double protection chez des gens sexuellement actifs.

Promotion du condom

La mise en ½uvre d'activités efficaces pour promouvoir le condom et d'activités en faveur de la double protection au niveau de la planification familiale et de programmes pour la prévention du VIH et des IST est l'un des défis les plus critiques auxquels notre profession fait face. L'approche de la santé publique demande que les ressources disponibles soient d'abord concentrées sur les populations courant le plus grand risque du VIH et des grossesses non-désirées, telles que les prostituées, les hommes et femmes avec des partenaires multiples, les adolescents et les jeunes?hommes et femmes, et les femmes de la population générale qui sont à risque du VIH à cause des comportements risqués de leurs partenaires masculins. Il importe d'accéder à ces groupes grâce à un effort intense pour changer les comportements, afin de promouvoir l'utilisation correcte du condom et de l'enseigner. En plus, il faut accroître la prise de conscience de la population en général par le biais des mass-médias et des stratégies de marketing social concernant le potentiel du condom pour la protection double. Les efforts du programme devraient être axés sur la légitimation du condom pour la prévention de la grossesse non désirée en tant qu'un élément du message pour prôner le condom et la double protection, parce que cette stratégie a l'avantage supplémentaire de réduire le stigmate du condom comme étant uniquement une méthode de prévention du VIH et des MST.

Il faut adapter les efforts de promotion du condom à l'auditoire ciblé pour assurer qu'ils aient le maximum d'impact. Ces activités adaptées peuvent être mises en place par le biais de programmes existant ou par la création de nouveaux programmes visant les catégories suivantes:

Les prostituées et leurs clients: Les programmes ciblant les prostituées et leurs clients, tels que les chauffeurs de camion sur les axes migratoires et les jeunes militaires, concentrent leurs efforts généralement sur le traitement des MST et, dans une certaine mesure seulement, la promotion du condom. L'évidence préliminaire indique que même dans le cas des femmes à haut risque, telles que les prostituées, la prévention de la grossesse peut être une forte motivation pour l'utilisation du condom. Certaines études ont montré que les prostituées qui utilisent les condoms pour éviter la grossesse signalent un taux beaucoup plus élevé d'utilisation systématique et correcte et que leur risque d?infection à VIH est bien moindre par comparaison avec les prostituées qui n?utilisent les condoms que pour la prévention des MST. Ce fait encourage les programmes de MST à s'assurer que leurs efforts de promotion des condoms, qui visent ces groupes à haut risque, étendent leurs activités de counseling et de marketing social pour s'assurer que les prostituées et leurs clients soient bien conscients de l'efficacité du condom pour la prévention de la grossesse non désirée ainsi que pour la prévention des MST.

Les hommes: Etant donné que ce sont les hommes qui sont les utilisateurs de condoms, il importe que les programmes réussissent à les joindre pour assurer la prévention du VIH et des IST et les grossesses non désirées. Actuellement, les stratégies les plus efficaces pour promouvoir les condoms chez les hommes ont recours aux mass-médias et au marketing social. Cependant, ces efforts n'offrent pas l'occasion pour le counseling individuel, qui semble être d'importance critique pour assurer l'utilisation systématique et correcte du condom. Pour cette raison, les programmes de planification familiale et de distribution à base communautaire existant et les programmes de santé maternelle et infantile ayant les capacités de joindre les clients au niveau individuel, devraient considérer les hommes comme étant leurs clients et faire des efforts particuliers pour les joindre et les conseiller sur l'utilisation des condoms pour la double protection. Ces programmes doivent s'assurer que leurs activités comprennent des stratégies novatrices au niveau communautaire qui soient aussi en mesure de cibler les réseaux d'hommes qui ne bénéficient pas généralement des efforts actuels de programmes de planification familiale. En même temps, les programmes de MST ayant accès à ces réseaux et qui visent systématiquement les hommes devraient non seulement traiter les hommes pour les MST mais aussi les conseiller sur l'utilisation continue et correcte des condoms et leur faire prendre conscience de l'efficacité de la méthode pour la prévention non seulement du VIH et des MST mais aussi des grossesses non désirées.

Les adolescents: Comme c'est le cas avec les hommes, les programmes de marketing social semblent prometteurs en tant que moyen pour joindre les jeunes, garçons et filles, pour accroître leur utilisation de condoms avec le message de la double protection. Cependant, pour être en mesure de fournir de plus amples occasions de counseling individualisé, les programmes de planification familiale, les programmes d'éducation et de counseling à base scolaire et d'autres programmes à base communautaire pour adolescents devraient joindre les jeunes individuellement ou en groupe pour leur donner du counseling et pour mettre l'accent sur la promotion du condom pour la double protection.

Les femmes: Joindre les femmes à risque d'infection à VIH et aux IST résultant principalement des comportements imprudents de leurs partenaires constitue aussi un défi spécial. Bien que ces femmes soient traditionnellement les principales clientes des programmes de planification familiale et de SMI et qu'elles puissent courir un risque relativement bas d'infection à VIH et aux IST, elles ne sont généralement pas en mesure de négocier l'utilisation du condom, surtout si elles utilisent déjà une autre méthode de contraception. Les programmes de planification familiale et de SMI devraient développer des stratégies novatrices pour conseiller ces femmes pour qu'elles comprennent mieux et évaluent de façon réaliste leur risque concernant le VIH et les IST et pour leur apprendre de meilleures compétences leur permettant de négocier l'utilisation du condom. Ces femmes ont aussi besoin d'être conseillées sur la possibilité de l'utilisation d'une méthode double. Tel que mentionné ci-dessus, il s'agit de joindre leurs partenaires pour les conseiller sur la promotion du condom en tant que méthode pour éviter les grossesses non désirées et le VIH et pour rendre ces femmes capables de négocier l'utilisation du condom avec succès.

Obstacles et questions

Les obstacles auxquels la mise en ½uvre d'une promotion efficace du condom et des stratégies de la double protection font face incluent les attitudes négatives des prestataires de soins et des clients, des questions d?acceptabilité et de stigmates associés aux condoms et d'autres préoccupations se rapportant au genre. Ces obstacles seront discutés en plus amples détails ci-dessous.

Préjugés des prestataires: En général, beaucoup de prestataires pensent que les condoms ne sont pas efficaces pour la planification familiale mais qu'ils sont efficaces pour prévenir le VIH et les IST. Ce préjugé se fonde en partie sur le fait que certaines autres méthodes de planification familiale, telles que la stérilisation volontaire, le DIU, les injectables et les implants sont plus efficaces que le condom lorsqu'on les utilise de manière parfaite ou de manière typique. Quand les prestataires disent aux clients que les condoms sont très efficaces pour protéger contre le VIH et les IST mais pas aussi efficaces pour éviter la grossesse, il se peut qu'il veuillent dire que les condoms ne sont pas aussi efficaces que ces autres méthodes de contraception comme protection contre la grossesse. Cependant, cela est généralement mal compris et les clients pensent que les condoms sont moins efficaces comme protection contre la grossesse qu'ils ne le sont comme protection contre les IST, ce qui est erroné.

Les données sur la probabilité d'être infecté par plusieurs IST ou de tomber enceinte suite à un seul rapport sexuel non protégé montrent que le risque d'acquérir certaines IST est considérablement plus grand que le risque de tomber enceinte. Donc, si l'on utilise les condoms d'une manière qui les rende efficaces pour la prévention des IST, c'est à dire, correctement et systématiquement, ils devraient être encore plus efficaces contre la grossesse. Par exemple, le risque d'attraper la gonorrhée et la syphilis s'élève à entre 50 à 70 pour cent par rapport sexuel non protégé, tandis que le risque de tomber enceinte le jour de la plus haute fertilité du cycle menstruel est d'environ 30 pour cent, et durant le reste du cycle le risque s'étend d'approximativement 8 pour cent à un chiffre négligeable. En outre, tel que mentionné plus haut, la recherche démontre que les prostituées et les adolescents qui signalent qu'ils utilisent les condoms pour éviter la grossesse, montrent des taux plus bas de VIH et des IST par rapport à ceux qui indiquent qu'ils utilisent les condoms uniquement pour la prévention des maladies. Il est donc absolument essentiel que des informations de ce type soient communiquées aux prestataires de soins de planification familiale pour qu'ils arrêtent de dénigrer les condoms comme étant une méthode de planification familiale inefficace.

Questions d'acceptabilité: Les facteurs qui réduisent l'acceptabilité des condoms sont: l'inconvénient potentiel et la gêne d'en obtenir et de les utiliser; la nécessité de les utiliser avec chaque rapport sexuel; la diminution de la spontanéité et du plaisir sexuels que vivent beaucoup d'hommes et de femmes ou auxquels ils s'attendent; et l'association des condoms avec les rapports sexuels illicites. Ceci signifie que les stratégies pour la promotion du condom doivent être novatrices, car elles sont confrontées à une tâche pénible lorsqu'il s'agit de persuader les hommes et les femmes d'utiliser un produit que beaucoup d'entre eux semblent ne pas vouloir. Bien que des recherches soient en cours pour développer des condoms que les utilisateurs ne trouvent pas être un obstacle au plaisir ou qu'ils voient même comme moyen d'accroître le plaisir, il reste encore le défi de persuader les hommes d'utiliser les condoms actuellement disponibles.

Les condoms et ceux qui les utilisent sont stigmatisés parce qu'ils sont actuellement associés à la prévention des IST et leur utilisation implique ainsi l'existence d'autres partenaires sexuelles. La méthode la plus facile à utiliser pour combler ce stigmate, le résultat de l'association de l'utilisation de condoms aux rapports sexuels illicites, est de promouvoir les condoms comme étant une méthode efficace pour la prévention à la fois de la grossesse et de la transmission des maladies, c'est à dire pour la double protection. Il faut faire des recherches auprès d'hommes et de femmes qui utilisent les condoms avec succès dans des milieux et des situations où le condom n'est pas la norme (les soi-disant écarts positifs de la norme). Les leçons en étant tirées peuvent faciliter le développement d'interventions programmatiques et guider le counseling pour d'autres hommes et femmes qui n'utilisent pas actuellement les condoms.

Considérations se rapportant au genre: Un obstacle clé à l'adoption de l'utilisation du condom est le différentiel au niveau du pouvoir se rapportant au genre qui existe entre les femmes et les filles?qui sont le plus vulnérables aux séquelles du VIH et des IST et à la grossesse inattendue?et les hommes et les garçons. Le résultat de cet équilibre du pouvoir inégal prévalant dans beaucoup de milieux sociaux est que les hommes ont plus de contrôle sur la question de décider quand, où et comment les rapports sexuels ont lieu. Des notions de masculinité fondées sur le genre encouragent les hommes à avoir des partenaires sexuelles multiples, des rapports sexuels coercitifs, et de pratiquer des comportements risqués. Les notions de la féminité fondées sur le genre découragent l'autonomie sexuelle de la femme, les pratiques pour se protéger, ou même des connaissances des questions de sexe et de santé de la reproduction. C'est aux femmes qu'incombe la responsabilité de négocier l'utilisation de condoms avec leurs partenaires masculins, une négociation qui a lieu sur un pied d'inégalité significative. Sans le raisonnement de la prévention de grossesse, certaines femmes (et certains hommes) seront incapables de négocier l'utilisation du condom avec leur partenaire sexuel. Cependant, sans le raisonnement de la double protection, certaines femmes seront plus vulnérables au VIH et aux IST lorsqu'elles essaient de tomber enceinte et pendant leur grossesse. Le défi pour tous les programmes est de s'assurer que les activités de promotion de condoms puissent être mises en ½uvre de façon à surmonter les stéréotypes de genre existants et sans exacerber les différentiels au niveau du pouvoir entre les hommes et les femmes.